ENDOMETRITIS BACTERIANA EN YEGUAS

M.V. Roliana Mercedes Sánchez

Rolianam@gmail.com

La endometritis bacteriana es considerada como la causa más común de infertilidad en la yegua, por lo cual adquiere importancia en el manejo reproductivo y sanitario debido al daño económico que puede representar para la explotación equina. Aproximadamente un 15% de la población normal de yeguas purasangres desarrollan endometritis persistente después de la monta. Se reconocen dos tipos de infección uterina, una aguda y otra crónica. Cuando el estado de la enfermedad es agudo e inicial presenta buen pronóstico ya que, comúnmente, es eliminada del útero 72 a 94 horas postinfección. La situación es diferente cuando ocurren infecciones repetidas, las cuales no responden al tratamiento con antibióticos, dado que, frecuentemente, los procesos inflamatorios crónicos alteran en forma severa la fertilidad.

Se plantea la existencia de una condición de susceptibilidad y resistencia natural a la infección crónica del útero, basada en los mecanismos inmunológicos de defensa local. Entre los diversos agentes bacterianos causantes de endometritis se reconoce el Streptococcus equi ssp. zooepidemicus, como el más común, seguido por Escherichia coli (Lui y Troedsson, 2008). Estos agentes ingresan al útero como consecuencia de alteraciones primarias originadas durante el parto o en la monta, y/o debido a deficiencias en la higiene. También por factores predisponentes como alteraciones anatómicas que incluyen urovagina y pneumovagina.

Agente Causal

Se reconoce con bastante frecuencia a un grupo de bacterias aeróbicas que están muy asociadas con la endometritis en la yegua. Se describen las siguientes bacterias como principales causas de esta patología y sus frecuencias de presentación: Streptococcus equi ssp. zooepidemicus, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, y Klebsiella pneumoniae. Otras bacterias aisladas son Corynebacterium spp.,  Staphilococcus spp., Enterobacter spp., Actinobacter spp., Proteus spp. y Citrobacter spp. 

Epidemiologia

Diversos mecanismos de defensa están involucrados en la protección del útero en contra de los agentes etiológicos que provocan la endometritis. La yegua posee tres barreras naturales en contra de la introducción de material extraño dentro del itero, los cuales son: el sello formado por los labios vulvares, los pliegues vestíbulovaginales y el cérvix. Cuando una o más de estas barreras cesan en su función, el riesgo de introducción de material extraño, heces, aire, bacterias e infecciones potenciales incrementa. Las yeguas desarrollan predisposición a esta patología cuando la conformación de los labios vulvares no formas un sello real, ya sea por laxitud o por falta de tonicidad, o cuando, durante el parto se producen traumatismos y laceraciones en la vulva. Igualmente, es muy común observar que yeguas viejas, pluríparas y de pobre condición física posean mala conformación de la zona perianal.

Las infecciones bacterianas de las vías genitales de la yegua, generalmente son el resultado de la interacción entre deficiencias de higiene en el manejo reproductivo, el grado de resistencia o susceptibilidad natural del animal y del número y grado de virulencia de los gérmenes presentes.  Se definen cuatro condiciones que serían básicamente las de mayor interés como elementos que favorecen el ingreso de gérmenes patógenos al tracto reproductivo.

Conformación Anatómica del Área Perineal: Laceraciones, adherencias o mala conformación interfieren en el adecuado cierre de la vulva exponiendo al ingreso de material fecal. Igualmente, el ingreso de aire (neumovagina) incrementa en forma severa la predisposición a infección bacteriana del útero.

Mala conformación perianal, donde se observa la inclinación de la vulva horizontalmente.

Yegua con retención de membranas fetales, con 4 horas postparto, falla en liberar los restos placentarios.

• Deficiencias de higiene en relación al parto y puerperio: Abortos, distocias, retención de membranas fetales.
• Inadecuada higiene en el manejo de la monta.
• Falta de esterilización del material empleado para vaginoscopía.

Signos Clínicos

Los signos clínicos, pueden variar dependiendo de la intensidad de la invasión bacteriana y del tiempo que lleve la infección hasta el momento del examen. Sé describen varios grados de endometritis en la yegua, basados en la presencia de exudados y el tipo de estos. Cuando las endometritis son exudativas se caracterizan por la presencia de secreciones adheridas a la base de la cola, región perineal y comisura ventral de la vulva.

El examen rectal de la yegua con endometritis puede revelar un leve aumento del espesor superficial del útero, debido al edema originado por el proceso inflamatorio, además se puede percibir aumento de volumen del útero y al comprimir el mismo puede haber escurrimiento de secreciones a través de la vagina y observar exudados en la comisura ventral de la vulva.

El examen vaginoscópico demuestra la presencia de exudados en vagina y posiblemente escurrimiento de estos a través del cérvix. En caso de neumovagina hay presencia de mucus y el exudado presenta aspecto de espuma por el contacto con el aire. Las yeguas con endometritis presentan historial de infertilidad, repetición de celos, e inclusive en su fase aguda pueden mostrar depresión, pérdida de apetito y fiebre.

Patogenia

La endometritis se asocia habitualmente con infecciones por bacterias aeróbicas. Sin embargo, también puede deberse a infecciones por bacterias anaeróbicas, pneumovagina, acumulación de orina en la vagina, exposición al semen e infusión intrauterina con sustancias irritantes. 

La respuesta primaria cuando se instaura una infección es la fagocitosis. Esta dependerá de la movilización de un adecuado número de neutrófilos del torrente sanguíneo hacia el lumen uterino y el endometrio; una adecuada quimiotaxis de los neutrófilos a las bacterias contaminantes o espermatozoides muertos; una opzonización adecuada donde están involucrados la asistencia de inmunoglobulinas y complementos; y la ingestión y muerte celular de las bacterias o de espermatozoide por parte de los neutrófilos. El número de neutrófilos es alto en el lumen uterino entre 8 y 12 horas después de la monta, posterior a este tiempo, el número de células disminuye. La yeguas que fallan en este mecanismo desarrollan retención de liquido y edema uterino el cual persiste en las capas superficiales del endometrio o lámina propia (estrato compacto y estrato esponjoso) produciendo fibrosis periglandular, alteraciones del flujo linfático (lagunas linfáticas), glándulas quísticas e hipertrofia y atrofia glandular sin afectar las capas profundas del útero  (Miometrio y Perimetrio), alterando la normalidad endometrial. El daño ocasionado en los tejidos superficiales, junto a la acción tóxica de los catabolitos bacterianos son capaces de alterar los procesos de fertilización e implantación, generando reabsorción embrionaria, agravando de esta forma el pronóstico de la fertilidad. 

Diagnostico

El diagnóstico de endometritis se basa en la historia clínica del animal, el examen físico y reproductivo, la ecografía transrectal,  el examen vaginal y cervical, el cultivo y la citología uterina, así como la biopsia endometrial. En algunos casos también puede utilizarse la evaluación endoscópica del endometrio.

• Cultivo bacteriológico 

La información que proporciona el resultado del cultivo bacteriológico es de mucho valor, especialmente cuando las muestras son obtenidas en forma correcta y existen signos clínicos de infección uterina, ya que permiten identificar el organismo patógeno y su sensibilidad mediante antibiograma. Se recomienda obtener muestras de útero o cérvix ya que serían representativas de lo que ocurre en útero a diferencia de las muestras de vagina, las cuales no tienen valor en caso de infección uterina, puesto que generalmente dan resultados positivos para gérmenes contaminantes y pueden inducir el empleo de terapia antimicrobiana, la cual puede generar efectos negativos tales como resistencia bacteriana o superinfección por levaduras.

El cultivo uterino ayuda a determinar si la yeguas está libre de infección, identificar el patógeno potencial y determinar el óptimo antibiótico usado para eliminar la infección.

• Citología Uterina

El examen citológico de una muestra uterina sin duda proporciona una mejor aproximación al diagnóstico de inflamación en útero en relación a la información aportada por el examen bacteriológico. La severidad del cuadro inflamatorio se estima a través del porcentaje de polimorfonucleares observados en la tinción, pero también aporta información del estado morfológico de estas células. La citología debe evaluar la celularidad total, morfología celular, tipos de células y el contenido de fondo.

Es importante realizar la toma de muestra durante el inicio o mediados del estro, ya que las defensas uterinas se encuentran en su máxima expresión por lo que si existen bacterias o células inflamatorias presentes evidentemente nos encontramos frente a un problema. Es común que existan falsos negativos si las muestras se toman en diestro.  Existen diferentes criterios de clasificación para determinar el grado de inflamación, algunos autores indican que normalmente se encuentran 1 a 2 polimorfonucleares (PMN) por cada 5 campos de observación microscópica evaluados. La proporción de células endometriales a neutrófilos debe ser 40:1, si incrementa en número de neutrófilos se considera inflamatorio. 

Los hallazgos de polimorfonucleares maduros e hipersegmentados son representativos de inflamación no séptica, tal como sería posterior a la monta o luego de un tratamiento intrauterino, mientras que los polimorfonucleares con signos de toxicidad indican infección severa o inflamación séptica. La presencia de linfocitos es observada en caso de inflamación crónica, en la cual también se pueden encontrar eosinófilos.

• Biopsia Endometrial

La biopsia endometrial constituye una efectiva técnica para la evaluación del estado o condición del útero en función de las expectativas de fertilidad en la yegua, pudiendo realizarse en el contexto de un completo y detallado análisis del estado del útero, complementando la información de la anamnesis, palpación rectal, examen vaginoscópico, cultivo bacteriológico y examen citológico.

La biopsia uterina se utiliza para diagnosticar el grado de endometritis en las yeguas en combinación con otras pruebas diagnósticas, proporcionando información sobre la capacidad del útero de llevar a término una gestación. Esta técnica diagnóstica está indicada en yeguas que quedaron vacías en la estación anterior, yeguas repetidoras durante la estación reproductiva, yeguas con historia de muertes embrionarias precoces y yeguas con endometritis o piometra clínicas. La obtención de la muestra endometrial puede realizarse en cualquier momento del ciclo reproductivo, pero es necesario conocerlo porque, en función de la actividad ovárica, la arquitectura endometrial puede variar. Son varios los parámetros que se avalúan en una biopsia uterina: repuesta inflamatoria, fibrosis endometrial, lagunas linfáticas, quistes endometriales y glándulas quísticas.

En lo referente a la respuesta inflamatoria endometrial, ésta puede ser de tipo agudo o crónico. En las reacciones agudas, predomina la infiltración de polimorfonucleares neutrófilos, sobretodo en el estrato compacto o el epitelio luminar, así como en las vénulas y capilares del estrato compacto. La inflamación crónica, sin embargo, se caracteriza por la presencia de infiltrados de linfocitos y, menos frecuentemente, células plasmáticas, siderófagos, eosinófilos y mastocitos. Las inflamaciones crónicas afectan, habitualmente, al estrato compacto, pero pueden afectar también al estrato esponjoso en forma de focos discretos con una distribución dispersa. Cuando se observa la presencia de reacciones crónicas de moderadas a graves, sobre todo si hay presencia de células plasmáticas, es indicativo de una estimulación antigénica continuada, lo que debería poner al clínico en alerta sobre la posible existencia de una causa infecciosa de la endometritis. También es importante valorar la extensión/dispersión de la inflamación en la muestra. Cuanto mayor sea la dispersión, menor será la capacidad del endometrio de llevar a término una gestación.

El grado de fibrosis endometrial es un factor muy importante en la evaluación de las biopsias uterinas. A diferencia de los cambios inflamatorios, los cambios fibróticos son permanentes y no van a reducir en grado, convirtiéndose en un importante factor limitante de la capacidad reproductiva de la yegua. Las fibras de colágeno se depositan alrededor de las glándulas endometriales, de manera individual o formando nidos, y la membrana basal del epitelio luminar. La gravedad de la fibrosis se clasifica en función del número de capas de colágeno periglandular y el número de focos fibróticos por campo lineal.

En cuanto a las lagunas linfáticas, se desconoce su papel exacto en la capacidad de llevar a término una gestación, pero se ha observado que cuando tienen una distribución extensa y se detectan por palpación, parecen reducir marcadamente dicha capacidad.  Si aparecen en combinación con quistes linfáticos, el efecto negativo es acumulativo. Por último, los quistes endometriales parecen estar asociados con muertes embrionarias, mientras que los quistes glandulares parecen estar asociados con las repeticiones.

En función de los cambios histológicos observados, podemos clasificar las muestras en diferentes categorías: I, IIA, IIB y III, tratándose del tipo I de un endometrio normal y el III un endometrio gravemente alterado. 

• Categoría I: el endometrio no presenta ni hipoplasia ni atrofia. No hay cambios patológicos o, si los hay, éstos son leves y escasos.
• Categoría IIA: el endometrio presenta infiltraciones inflamatorias difusas de leves a moderadas del estrato compacto o focos frecuentes, aunque dispersos, tanto en el estrato compacto como en el esponjoso. Se ven cambios fibróticos, de una a tres capas de colágeno, alrededor de glándulas individuales o nidos en una proporción inferior a 2 por 5.5 mm de campo lineal. Las lagunas linfáticas son lo bastante extensas como para  notarlas por palpación.
• Categoría IIB: se observan focos inflamatorios difusos y diseminados moderadamente graves. Se observan cambios fibróticos extensos y difusos, mostrando cuatro o más capas de colágeno alrededor de las glándulas endometriales, o una media superior a 2 nidos por 5.5 mm de campo lineal en una media de cuatro o más campos.
• Categoría III: existen cuatro criterios que determinan la clasificación de una muestra endometrial dentro de esta categoría. Cambios inflamatorios graves, difusos y extensos; Fibrosis extensa de manera uniforme de las ramas glandulares de cinco o más nidos por 5.5 mm de campo lineal; Presencia elevada de lagunas linfáticas que dan una sensación gelatinosa a los pliegues endometriales; Y Atrofia profunda.

Tratamiento

El tratamiento con infusiones intrauterinas de antibióticos es el más usado y ha resultado beneficioso en condiciones de infección aguda y especialmente en yeguas cuyo endometrio no presenta fibrosis periglandular a la biopsia uterina.  Se realizan lavados o irrigaciones uterinas con diversos antibióticos, sin embargo la información exacta del antibiótico a elegir se conocerá mediante el antibiograma. Cuando hay presencia de materia orgánica en útero es necesario eliminarla mediante irrigación con solución salina estéril, ya que por lo general los antibióticos se inactivan o no tienen buena penetración en presencia de desechos orgánicos.  Generalmente los tratamientos intrauterinos deberan ser administrados cada 24 horas (algunos son administrados cada 12 horas) y continuos por 4 a 5 días. El momento de elección para realizar el tratamiento, es durante el estro o bien el primero o segundo día del diestro, antes de que el cérvix esté cerrado. La vulvoplastia se recomienda en yeguas que requieren tratamiento para la endometritis severa.

Prevención

La prevención de la endometritis por infección bacteriana consiste principalmente en corregir la causa primaria o factores predisponentes que puedan alterar la reproducción. Es necesario recordar que, en ocasiones, existen causas subyacentes de endometritis que requieren intervención quirúrgica. Entre éstas podemos incluir pneumovagina, urovagina, laceraciones cervicales y perineales y fístulas rectovaginales. Igualmente, un manejo higiénico-sanitario y adecuada manipulación reproductiva de las yeguas y sementales es primordial para minimizar los riesgos de contaminación bacteriana.

Pasos para la realización de la vulvoplastia

Vulvoplastia o Cirugía Caslick 

Tomado de:

1.  LeBlanc, M. 2011. Uterine Citology. En: Mckinnon A, Squires E, Vaala W, Varner D (eds.). Equine Reproduction. Editorial Wiley-blackwell. Segunda edición. Volumen 2. Ames, Iowa, Estados Unidos de América. 2011. Página 1921-1928.

2. LeBlanc, M. Mckinnon, A. 2011. Breeding the Problem Mare. En: Mckinnon A, Squires E, Vaala W, Varner D (eds.). Equine Reproduction. Editorial Wiley-blackwell. Segunda edición. Volumen 2. Ames, Iowa, Estados Unidos de América. 2011. Página 2620 - 2642.

3. Love, C. 2011. Endometrial Biopsy. En: Mckinnon A, Squires E, Vaala W, Varner D (eds.). Equine Reproduction. Editorial Wiley-blackwell. Segunda edición. Volumen 2. Ames, Iowa, Estados Unidos de América. 2011. Página 1929-1939.

4. Troedsson M. 2011. Endometritis. En: Mckinnon A, Squires E, Vaala W, Varner D (eds.). Equine Reproduction. Editorial Wiley-blackwell. Segunda edición. Volumen 2. Ames, Iowa, Estados Unidos de América. 2011. Página 2609 - 2618.